Presentamos una revisión de las principales novedades en el ámbito de la investigación básica, clínica, epidemiológica y social sobre el VIH y que hemos publicado en La Noticia del Día a lo largo de este año
Envejecimiento y VIH: un reto clínico y social presente y –especialmente– futuro
En el presente año ha seguido despertando un amplio interés el envejecimiento en el contexto de la infección por el VIH, tanto por que el promedio de edad de las personas con el VIH sigue aumentando como por que el VIH se asocia a un envejecimiento prematuro.
Así, un estudio español evidenció que casi la mitad de las personas mayores con el VIH en España habrían logrado sobrevivir desde los primeros años de epidemia. Estas personas han sido definidas como “supervivientes al sida” o “supervivientes a largo plazo” (del vocablo inglés long-term survivors).
Respecto a las personas mayores con el VIH que fueron diagnosticadas después de 1997 (año de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA]), los supervivientes a largo plazo presentaron una mayor probabilidad de tener EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), depresión, patologías psiquiátricas, enfermedades de tipo osteoarticular y de haber tenido cáncer en el pasado . Ello se debe, muy probablemente, a que se trata de personas que tuvieron el VIH en su organismo fuera de control durante años, estuvieron expuestas a regímenes de tratamiento mucho más tóxicos que los actuales y perdieron a muchas personas cercanas en los inicios de la epidemia.
En la vertiente social, un estudio estadounidense halló que las personas mayores con el VIH de ingresos más bajos presentaron un mayor riesgo de experimentar depresión, ansiedad, soledad y de padecer cuatro o más comorbilidades . Dichas personas también presentaron una menor probabilidad de ser resilientes, tener relaciones sociales satisfactorias o de tener una buena calidad de vida . Teniendo en cuenta que las personas con el VIH presentan unos ingresos promedio inferiores a la población general, el impacto de estos hallazgos es preocupante.
En la parte más clínica, un estudio vinculó el diagnóstico de depresión en personas con el VIH a un aumento del 24% en su tasa de mortalidad. Dado que esta relación no se observó en personas sin el VIH, el estudio evidenció que la depresión en el contexto de la infección por el VIH –que lleva asociados factores con impacto negativo a ese nivel tales como el estigma y la discriminación– tendría un papel mucho más devastador que en la población general.
En la misma línea clínica, pero con resultados más positivos, un estudio halló que el antirretroviral lamivudina (equivalente farmacéutico genérico [EFG], también coformulado en Kivexa® y Triumeq®, entre otros) podría revertir cierto tipo de inflamación crónica asociada al envejecimiento, lo cual podría mejorar el estado de salud de las personas que envejecen.
Por último, con relación al envejecimiento prematuro en personas con el VIH tantas veces descrito en estudios, una investigación halló que las personas con el VIH y carga viral indetectable (es decir, aquellas con la infección más controlada) también experimentarían un envejecimiento prematuro respecto a aquellas sin el VIH de edades similares. El estilo de vida también condicionaría el envejecimiento prematuro, pero de forma independiente a la infección por el VIH.
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La investigación de la curación del VIH sigue avanzando
En 2019 se ha continuado con varias líneas de investigación sobre la curación del VIH y se han desarrollado algunas nuevas. Así, un estudio, por medio de la técnica de edición genética conocida como CRISPR Cas 9, logró modificar células madre de la médula ósea procedentes de un donante para volverlas resistentes al VIH antes de trasplantarlas a una persona de 27 años con el VIH y leucemia linfoblástica aguda. Aunque el paciente finalmente no logró curarse de la infección por el VIH, sí logró curar su leucemia y su caso constituye una importante prueba de concepto para desarrollar estrategias más depuradas que sí logren curar la infección.
Donde sí que parece haberse logrado la curación es en el caso de un hombre con el VIH que, tras recibir un trasplante de médula ósea e interrumpir el tratamiento antirretroviral, permanece, hasta los últimos datos publicados, 18 meses en remisión del VIH, es decir sin niveles detectables del virus en su organismo. De confirmarse, se trataría del segundo caso de curación del VIH.
Respecto a nuevas técnicas, dos estudios preclínicos mostraron buenos resultados con dos sustancias: 2-desoxiglucosa (2-DG, que limitaría el metabolismo celular y favorecería la muerte de los linfocitos infectados con cierta selectividad frente a los no infectados) y PF-3758309 (un inhibidor de la quinasa PAK-1 que bloqueó por completo –en una dosis 3.300 veces inferior a su dosis máxima no tóxica– la reversión de la latencia de los reservorios incluso en presencia de fármacos reactivadores tales como panobinostat). Evitar la reversión de la latencia forma parte de la estrategia de cura funcional centrada en suprimir permanentemente la actividad de los reservorios, definida como ‘block and lock’ (bloquear y trabar) en contraposición a la estrategia ya evaluada previamente ‘kick and kill’ (despertar y matar), que ha tenido hasta la fecha resultados ciertamente decepcionantes.
Por último, una estrategia terapéutica innovadora logró eliminar por completo el VIH de los reservorios de ratones “humanizados” (cuyo sistema inmunitario fue reemplazado por uno humano) e infectados por el VIH, lo que ha supuesto obtener su curación y constituye una importante “prueba de concepto” para la combinación secuencial de dos técnicas que, por separado, no lograrían obtener estos importantes resultados: el sistema de edición genética CRISPR-Cas9 y la estrategia antirretroviral LASER ART (Terapia Antirretroviral de Liberación Lenta Efectiva y Acción Prolongada, en sus siglas en inglés).
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Se aprueba la financiación de la PrEP en España y siguen publicándose estudios sobre dicha estrategia preventiva
A inicios de noviembre, las autoridades sanitarias españolas anunciaron la financiación a partir del 1 de noviembre de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP, en sus siglas en inglés) formada por tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/emtricitabina (EFG) administrada por vía oral diariamente como estrategia de prevención de la infección por el VIH en personas en alto riesgo de adquirirla. El acuerdo llegó el pasado 30 de septiembre dentro de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos. La dispensación de este medicamento tendrá lugar en los servicios de farmacia hospitalaria o en centros asistenciales autorizados y no tendrá ningún coste directo para las personas que lo reciban.
En el contexto de la PrEP se publicaron diversas investigaciones respecto a su eficacia y seguridad. Así, un estudio estableció que la combinación formada por TDF/emtricitabina como PrEP presentaría un impacto menor sobre la densidad mineral ósea (DMO) que el observado en estudios previos. Las mayores pérdidas de la densidad mineral ósea se asociaron con una mayor adherencia a la herramienta preventiva, pero, aun así, fueron clínicamente poco importantes. Un segundo estudio evidenció que la estrategia de PrEP “a demanda” (donde solo se toma PrEP cuando se prevé que se tendrá una relación de riesgo) sería equiparable en términos de eficacia a la dosificación de una toma diaria. Incluso se observaron más casos de otras infecciones de transmisión sexual entre los que tomaban la PrEP a diario que entre quienes la tomaban “a demanda”.
En cuanto a la experiencia de uso de la PrEP, se hizo público un nuevo caso de infección por el VIH en un hombre que estaba tomando profilaxis preexposición al VIH (PrEP) y mantenía un buen nivel de adherencia. Los expertos señalan que es probable que se sigan dando casos de infección por el VIH en personas altamente adherentes a la PrEP, por lo que sugieren la posibilidad de documentar las causas del fracaso de la PrEP y crear una base de datos para que se puedan empezar a definir las causas más frecuentes y las menos habituales. Con todo, se considera que la PrEP reduce el riesgo de infección por el VIH en un 99% cuando la persona mantiene una buena adherencia a la pauta prescrita.
Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la recomendación de utilizar los programas de PrEP para cribar y tratar otras infecciones de transmisión sexual, por considerarlo una oportunidad para reducir la incidencia tanto del VIH como del resto de infecciones de transmisión sexual, especialmente en países de ingresos medios o bajos.
En EE UU se aprobó tenofovir alafenamida (TAF)/emtricitabina (Descovy®) como PrEP sobre la base de los buenos resultados del estudio DISCOVER, que evidenció una eficacia comparable de Descovy® con la de TDF/emtricitabina como PrEP diaria –unido a un mejor perfil renal y óseo – en más de 5.000 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) y que, además, contó con la participación de un pequeño porcentaje de mujeres trans. La parte negativa es que la mujeres quedarían fuera de la indicación de Descovy® como PrEP por no disponer de datos.
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Hepatitis C: los antivirales de acción directa siguen evidenciando su alta eficacia, aunque las infecciones agudas entre hombres gais con el VIH no se detienen
Sigue la publicación de buenos resultados clínicos con antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés). Así, un estudio evidenció que Vosevi® (sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir) presentaría una alta eficacia en el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) en personas que habían fracasado a un tratamiento previo con DAA. Por su parte, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó la reducción a ocho semanas del tratamiento del VHC con Maviret® (glecaprevir/pibrentasvir) en personas con cirrosis hepática compensada.
En la parte epidemiológica, un estudio apuntó a que en España habría un total de 79.424 personas con infección activa por el VHC. Ello supone una importante reducción en los últimos años, ya que más de 110.000 personas lograron curarse entre los años 2015 y 2018 gracias a los DAA.
En cuanto a los escollos que aún existen de cara a la reducción del impacto de la infección por el VHC, en 2019 se han publicado diversas noticias que apuntan hacia un grupo especialmente vulnerable a la infección por el VHC: los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) con el VIH. Se ha descrito un aumento de los casos de infección aguda por VHC y linfogranuloma venéreo en GBHSH con el VIH madrileños. También se ha publicado que el estigma asociado al VHC constituye una barrera para la eliminación del VHC en GBHSH con el VIH, lo que podría explicar –en parte – dicho aumento de casos.
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Mujeres y VIH: se publican estudios específicos en mujeres sobre tratamientos, estrategias preventivas y comorbilidades
Desde los inicios de la epidemia del VIH y como ya sucedía y sucede en la investigación clínica en general, las mujeres están infrarrepresentadas en la gran mayoría de estudios. Desde hace unos años, la comunidad científica y las agencias reguladoras ejercen presión para revertir esta tendencia, aunque los resultados aún no son los deseables. En todo caso, en 2019 se han publicado algunos estudios interesantes en mujeres.
En lo relativo a la prevención, un estudio realizado en el África subsahariana evaluó el riesgo de transmisión del VIH en función de las diversas estrategias anticonceptivas de acción prolongada que las mujeres utilizaban en la región.
Dichas estrategias (el anticonceptivo hormonal inyectable DMPA-IM, el implante de levonorgestrel y el dispositivo intrauterino [DIU]) son de alta demanda en esa área geográfica, ya que muchas mujeres buscan tener el control de la anticoncepción (cosa que no siempre sucede con los condones) aún con los riesgos de adquisición de VIH e ITS que puedan tener lugar.
El estudio concluyó que los tres métodos presentaban una eficacia anticonceptiva muy elevada, pero que las altas tasas de transmisión observadas (de alrededor del 4% anual) deberían hacer replantearse cómo enfocar la anticoncepción en áreas geográficas de alta incidencia y prevalencia del VIH para prevenir que las mujeres adquieran el VIH por vía sexual.
Una posibilidad para afrontar este reto sería un anillo vaginal microbicida que se evaluó en un estudio realizado también en el África subsahariana. Aunque las tasas de eficacia preventiva fueron moderadas, la estrategia contó con una muy buena aceptación entre las usuarias.
En lo que respecta a uso de antirretrovirales, dos estudios concluyeron, respectivamente, que dolutegravir (Tivicay®, también en Triumeq®) sería un medicamento seguro en mujeres embarazadas y que Biktarvy® (bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina) presentaría buenos niveles de eficacia y seguridad en mujeres.
Sobre comorbilidades, un estudio mostró que las mujeres con el VIH y depresión presentarían mayores niveles de deterioro cognitivo que los hombres con VIH y depresión, lo que debería hacer replantear el manejo de esta patología en mujeres.
Por último, un estudio sobre lactancia materna en mujeres con el VIH y carga viral indetectable del Reino Unido mostró que hasta el 38% de ellas desearía optar por la lactancia materna. Sin embargo, determinadas barreras, como el estigma y la ocultación asociados al VIH o la falta de conocimiento sobre la transmisión, les impide tomar decisiones adecuadamente informadas.
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Novedades en tratamientos del VIH
Entre las novedades terapéuticas, sigue la investigación y desarrollo de biterapias para tratar la infección por el VIH. Así, durante la XVII Conferencia Europea del Sida (EACS 2019) se presentaron varios estudios sobre la eficacia y la seguridad de la simplificación a una terapia dual en personas que tomaban regímenes de tres fármacos y tenían la carga viral indetectable. Tras dichas evaluaciones, la Sociedad Clínica Europea del Sida recomienda cinco opciones de cambio a tratamientos con dos fármacos para las personas con el VIH y carga viral indetectable durante al menos seis meses, sin resistencia a lamivudina ni infección crónica por hepatitis B: dolutegravir/rilpivirina (Juluca®); dolutegravir/lamivudina (Dovato®); darunavir/cobicistat (Rezolsta®) y lamivudina; atazanavir/cobicistat (Evotaz®) y lamivudina y darunavir/cobicistat (Rezolsta®) y rilpivirina (Edurant®).
Durante este año también se han presentado datos de uso de dolutegravir/rilpivirina en entornos reales, donde se mostró como una combinación altamente segura y eficaz.
Una biterapia en investigación con un perfil altamente innovador es la formada por cabotegravir y rilpivirina, que está siendo investigada como formulación inyectable de administración mensual. La formulación en investigación cuenta con unos altos niveles de aceptación entre sus usuarios y ha evidenciado altos niveles de eficacia y seguridad.
En cuanto a terapias de tres fármacos, se aportaron datos clínicos de Biktarvy® tras tres años de seguimiento, en los que el fármaco se mostró altamente seguro y eficaz.
En cuanto a nuevos antirretrovirales en investigación, se presentaron durante el presente año datos clínicos de un inhibidor de la cápside en investigación que supusieron sus primeros resultados de eficacia en humanos. El fármaco –denominado GS-6207– podría administrarse trimestralmente mediante inyecciones subcutáneas que podría realizar la propia persona y presentaría un buen perfil en cuanto al desarrollo de resistencias.
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El chemsex sigue generando preocupación
Siguen apareciendo estudios sobre chemsex, práctica que un estudio británico halló altamente prevalente entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH). Dicho estudio encuestó a diversos hombres GBHSH de cuatro países europeos. En total, el 33% de los encuestados ingleses habían usado drogas de chemsex en comparación con el 22% en España, el 19% en Grecia y el 13% en Italia. El uso de drogas inyectables también fue mayor entre los participantes ingleses (del 13% frente al 4% de los griegos, el 2% de los españoles y el 1% de los italianos). Aunque los datos fueron ciertamente alarmantes, se desconoce el grado de representatividad de la muestra.
De hecho, a la luz de los resultados de un segundo estudio británico, dicha prevalencia de uso de drogas de chemsex bien pudiera haberse sobredimensionado, ya que por primera vez un estudio que ha examinado el fenómeno del chemsex ha hallado que el número de GBHSH que realizan estas prácticas se ha reducido. Concretamente ello se halló en tres clínicas de salud sexual de Londres y Brighton (Reino Unido), en el periodo comprendido entre 2015 y 2018 y la magnitud del descenso fue de dos tercios.
En cuanto a la caracterización de aquellos hombres GBHSH que practican chemsex, un estudio concluyó que se trata de un grupo altamente heterogéneo. Ser más joven (menos de 45 años), identificarse como gay y ser negro, de origen asiático y pertenecer a una minoría étnica fueron factores relacionados con el uso de drogas para el chemsex. No obstante, hasta un 84% de quienes practicaban chemsex en el Reino Unido eran de etnia blanca.
En cuanto al uso de drogas asociadas al chemsex, un estudio destacó un aumento del consumo de drogas estimulantes por vía inyectada en diversos países europeos. Entre dichas drogas se encontrarían cocaína, anfetaminas y las cationinas sintéticas (las conocidas como ’sales de baño’).
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Hacia el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA y la OMS
El objetivo 90-90-90 de ONUSIDA y la OMS para poner fin a la epidemia del VIH como amenaza para la salud pública para el año 2030 supone que, en 2020, el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico respecto al VIH; el 90% de las personas diagnosticadas reciban terapia antirretroviral; y que el 90% de las personas que reciben terapia antirretroviral tengan carga viral indetectable.
Aunque muchos países ricos han logrado ya el objetivo, se observa una gran brecha entre las diversas áreas geográficas. Incluso dentro de Europa se observan amplias diferencias entre la Europa oriental (con menos recursos) y la occidental (más rica y con mejores programas de acceso al tratamiento y detección precoz).
En España se sigue un buen camino, aunque se detectan grupos especialmente vulnerables que pueden dificultar la consecución del objetivo. El más vulnerable de dichos grupos en España serían los hombres GBHSH de origen extranjero.
Uno de los principales problemas para frenar las nuevas infecciones es el elevado porcentaje de transmisiones del VIH que proceden de una persona que desconoce su estado serológico, que un estudio estadounidense concluyó que eran el 40% del total (consecuencia de tener demasiado lejos la consecución del primer 90).
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Las comorbilidades son cada vez más prevalentes
En 2019, se han presentado diversos estudios que apuntan hacia la problemática de las comorbilidades, cuyo impacto se irá haciendo cada vez más acuciante dado el continuo envejecimiento de la población VIH positiva.
Así, un estudio halló que la incidencia de cáncer entre las personas con el VIH era claramente superior a la de la población general. El 38% de los cánceres diagnosticados en personas con el VIH fueron definitorios de sida y el 62% restante lo conformaron los cánceres no definitorios de sida, evidenciando la tendencia observada durante los últimos años: los cánceres definitorios de sida van a la baja mientras los no definitorios de sida van en aumento.
Otro grupo de comorbilidades preocupante son las patologías de tipo cardiovascular, ya que un estudio realizado en Italia concluyó, a partir de la medición de diversos factores de riesgo, que la mitad de las personas con el VIH se encontrarían en riesgo de padecer un evento cardiovascular grave.
Por último, una patología que en los últimos años ha comenzado a aparecer en diversos estudios realizados con personas con el VIH es la esteatosis hepática (hígado graso). Un estudio apuntó a que su prevalencia entre las personas con el VIH podría ser alta, pero las dificultades para diagnosticarla hacen necesario el establecimiento de protocolos diagnósticos específicos para hacer aflorar estos casos, que podrían poner en dificultades a la salud de muchas personas con el VIH si no se diagnostican a tiempo.
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El mensaje indetectable es igual a intransmisible sigue cobrando fuerza
Un aspecto positivo dentro de las noticias de este año ha sido el afianzamiento del mensaje indetectable es igual a intransmisible (I=I), que tan importante es tanto para favorecer la adherencia al tratamiento como para ayudar a superar el impacto psicológico que tiene el estigma asociado al VIH.
Una primera buena noticia al respecto fue la publicación de los resultados del estudio PARTNER 2, el más amplio estudio llevado a cabo hasta la fecha sobre el tratamiento como prevención en hombres GBHSH. Tras 8 años de seguimiento no se registró ningún caso de transmisión del VIH en ninguna de las casi 1.000 parejas serodiscordantes en las que el miembro con el VIH tenía carga viral indetectable.
Resultados como los de PARTNER 2 llevaron a la publicación de un artículo firmado por los máximos representantes del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), en el que llevaron a cabo una revisión sobre las evidencias científicas existentes y en el cual dieron apoyo sin ambages al mensaje I=I.
Una consecuencia de la acumulación de evidencias y el apoyo de los principales expertos es la diseminación del mensaje en la práctica clínica habitual. En esta línea, una investigación halló que la mayoría de los equipos clínicos del Reino Unido están comunicando a sus pacientes el mensaje I=I, lo cual, sin duda, es una muy buena noticia para la comunidad con el VIH.
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